這幾天，家住成都市成華區(qū)青龍街道的王大爺心情比以往輕松了許多，只因困擾他多年的慢性病在家門(mén)口的青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有了最優(yōu)解。“看病、檢查、開(kāi)藥、建檔、隨訪等環(huán)節(jié)一站式完成，不用來(lái)回跑，太好了！”王大爺患有高血壓、糖尿病近20年，常年奔波于各大醫(yī)院。而如今讓他豎起大拇指的，是該中心在四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科的幫扶下，依托燭龍慢病管理系統(tǒng)在全省范圍內(nèi)率先開(kāi)展的“基于數(shù)字醫(yī)療的家庭血壓監(jiān)測(cè)管理”模式，通過(guò)科技賦能，幫助高血壓患者從人工干預(yù)轉(zhuǎn)向智慧服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了病人不用跑、全程都是信息“跑路”的愿景。

“智”管血壓 慢病管理智慧化

慢性病三分治療七分護(hù)理，特別是血壓、血糖的控制，不僅要日常監(jiān)測(cè)，還要及時(shí)采取藥物調(diào)整等干預(yù)手段。如何讓慢性病患者就醫(yī)診治越來(lái)越便捷，且深入人心，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)防深度融合？11月8日，受四川省社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)邀請(qǐng)，青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心代表四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“2024年優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)互聯(lián)互訪交流廈門(mén)站”上做“微網(wǎng)實(shí)格+智慧賦能——城市社區(qū)慢性病全程管理的信息化實(shí)踐”會(huì)議報(bào)告，介紹慢病管理成華經(jīng)驗(yàn)。2022年以來(lái)，依托轄區(qū)街道“微網(wǎng)實(shí)格”體系建設(shè)，積極探索“家庭醫(yī)生+微網(wǎng)格員+互聯(lián)網(wǎng)慢病管理”融合機(jī)制，把網(wǎng)格觸角延伸到每一戶居民，讓家庭醫(yī)生快速精準(zhǔn)為居民提供健康咨詢和醫(yī)療服務(wù)，并通過(guò)與川大華西醫(yī)院心血管內(nèi)科博導(dǎo)陳曉平教授展開(kāi)合作，采用“燭龍慢病管理系統(tǒng)”對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行篩查實(shí)現(xiàn)全程閉環(huán)管理。

“當(dāng)前，我國(guó)血壓管理面臨患病率持續(xù)上升、控制率亟待提高兩大挑戰(zhàn)。基于此現(xiàn)狀，有必要提出并踐行新的高血壓管理理念，在診室血壓達(dá)標(biāo)管理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)診室外血壓（家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓）測(cè)量在高血壓診療中的地位，通過(guò)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量血壓管理，有效減少高血壓導(dǎo)致的心血管事件。”11月12日，基于數(shù)字醫(yī)療的家庭血壓監(jiān)測(cè)管理交流會(huì)在青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心召開(kāi)，會(huì)上，四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科學(xué)科主任，高血壓中心主任陳曉平教授對(duì)“家庭血壓監(jiān)測(cè)”的重要性進(jìn)行了介紹，中心全科醫(yī)師圍繞《燭龍系統(tǒng)在社區(qū)高血壓慢病管理中的應(yīng)用體會(huì)》進(jìn)行了詳細(xì)分享，助力醫(yī)務(wù)人員提高血壓高質(zhì)量管理技能，最終幫助居民增強(qiáng)血壓管理意識(shí)，從而有效預(yù)防疾病的發(fā)生。

作為省內(nèi)率先開(kāi)展“基于數(shù)字醫(yī)療的家庭血壓監(jiān)測(cè)管理”模式的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依托“燭龍慢病管理系統(tǒng)”，青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)“專科醫(yī)師-基層醫(yī)生”高血壓二對(duì)一管理方式，已實(shí)現(xiàn)專科醫(yī)師指導(dǎo)下的基層醫(yī)師對(duì)高血壓、心血管慢病患者“篩查-診斷-治療-隨訪”全程閉環(huán)的優(yōu)質(zhì)管理。“基于數(shù)字醫(yī)療的家庭血壓監(jiān)測(cè)管理”模式的開(kāi)展，將進(jìn)一步通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+全面提升高血壓慢病管理質(zhì)量及效率。

社區(qū)居民通過(guò)小程序，完成家庭血壓自我監(jiān)測(cè)，依托藍(lán)牙連接及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，基層醫(yī)生根據(jù)居民的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行跟蹤隨訪、及時(shí)干預(yù)，華西心內(nèi)科專家可以通過(guò)燭龍數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)聯(lián)系基層醫(yī)生，并針對(duì)異常情況給出專業(yè)指導(dǎo)和就醫(yī)提醒，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢病患者的長(zhǎng)期健康管理。

多病共管 慢病防治一體化

11月13日，轄區(qū)慢病患者謝阿姨走進(jìn)青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在慢病管理一體化門(mén)診內(nèi)，診前服務(wù)區(qū)、診中服務(wù)區(qū)（全科診室）、檢查區(qū)、診后管理等功能區(qū)域劃分清晰。

在診前服務(wù)區(qū)，謝阿姨順利簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并在護(hù)士的指導(dǎo)下完成血壓、血糖等基礎(chǔ)性檢查和健康指標(biāo)監(jiān)測(cè)；進(jìn)入診中服務(wù)區(qū)，家庭醫(yī)生為她進(jìn)行詳細(xì)診治，經(jīng)診斷，發(fā)現(xiàn)謝阿姨的高血壓治療方案不理想，血壓波動(dòng)大，血壓控制不達(dá)標(biāo)。醫(yī)生評(píng)估后，建議她更換藥物治療，并將其納入“燭龍慢病管理系統(tǒng)”，同時(shí)啟動(dòng)一年四次，一次一周的“家庭血壓監(jiān)測(cè)管理”。

“家門(mén)口就能一次性快速解決多種就醫(yī)需求，如果監(jiān)測(cè)下來(lái)血壓還是控制不好，還能得到華西專家的診治，就診現(xiàn)場(chǎng)還有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行健康指導(dǎo)，讓我們對(duì)慢性病有了更深入的認(rèn)識(shí)。”謝阿姨體驗(yàn)完慢病管理一體化門(mén)診提供的服務(wù)，直言：“快！真快！”

“原先治療慢性病需要輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室，健康管理和診療分開(kāi)，耗時(shí)費(fèi)力。”成華區(qū)青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人介紹，自中心慢病管理一體化門(mén)診啟用后，醫(yī)患互動(dòng)密切，慢病患者不僅少走路，更有華西專家指導(dǎo)下的個(gè)性化干預(yù)方案，提高綜合治療成效，轄區(qū)慢病患者的復(fù)診積極性明顯提高。

“科技賦能+慢病管理”，突破了時(shí)間與空間上的限制，讓醫(yī)生團(tuán)隊(duì)全天候、全方位對(duì)慢病人群進(jìn)行健康管理成為可能，患者的醫(yī)療獲得感和幸福感大幅提升。未來(lái)，數(shù)字醫(yī)療在慢病管理中的應(yīng)用將會(huì)發(fā)揮越來(lái)越重要的角色，中心將依托心血管代謝病科，強(qiáng)化慢病患者管理能力，降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升基層慢病管理水平，最終實(shí)現(xiàn)減輕醫(yī)保及居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。

華西社區(qū)報(bào)記者 彭戎 中心供圖